山东理工大学教职工医疗保险宣传手册3
第三部分：就医指南
一、个人帐户基金使用
（一）教职工患病到定点医院和定点零售药店进行相关的检查治疗和购买基本医疗保险药品目录范围内的药品。
定点医院：校医院、淄博市中心医院等市、区定点医院（淄博市医保处认可的定点医院）；省级定点医院：山东省立医院、山东大学齐鲁医院、山东省中医药大学附属医院、山东省千佛山医院、山东省胸科医院、山东省肿瘤医院、青岛大学医学院附属医院。
定点药店：淄博市医保处认可的药店。
（二）教职工到校医院就医所发生的一般门诊医疗费，在个人账户余额内无须支付现金，可在收费单据报销联上签字。在校医院以外的定点医院就医所发生的门诊医疗费及定点药店的购药费，先由个人垫付，待每季度首月13日至16日（节假日顺延），将医药费报销单据汇总交校医保办审核报销，金额随下月工资发放（寒暑假延迟到开学当月）。
（三）异地安置或长期在外居住（半年以上）的退休教职工，须向校医保办申请在居住地联系一至两所公立医院就医，一个药店，发生的医疗费按规定时间报销。一个年度内住院只能固定一个居住地享受住院报销待遇，异地住院要负担异地转诊费。
（四）异地学习、回家探亲、因公出差及请假在外的教职工患病，应到当地公立医院就医。治疗结束后凭所在部门、院（系）、直属单位证明、医疗费单据按规定报销时间交校医保办审核报销。异地住院报销的不承担异地转诊费。
（五）教职工因病须进行特殊检查、特殊治疗、使用“特”药的，先由个人负担20%，其余再按规定报销。个人负担部分可从个人账户中支付。特殊检查、特殊治疗、使用“特”药的识别，可询问就诊医院的医生或医院的医疗保险部门。
（六）满60周岁的教职工在校医院就诊，持老年证可免收挂号费。
二、住院审批、报销
（一）住院审批
教职工因病需住院治疗者，必须在住院前到校医保办办理住院审批手续。
1.在本市定点医院住院,审批时须提供以下资料： 职工医疗保险号、定点医院的入院证、本次住院的门诊病历、教职工所在部门、院（系）及直属单位的证明（在职教职工）。
2.急症病人可就近在医院住院抢救，但必须在两日内持上述资料到校医保办补办住院审批手续（节假日顺延）。
3.须转往省级及省级以上医院住院治疗的，教职工转诊住院审批资料中须增加市三级医院、省级定点医院转院证明。
（二）住院及急症费用报销
1.报销时提供资料：有效票据、住院审批单、住院费用总清单（急诊入院需要提供急诊住院病历）。
2.报销时间、地点：校医保办正常工作时间均受理，十个工作日后领取住院费用审核单据，到后勤财务办理报销手续。
3.教职工到省级及以上医院住院发生的医疗费，个人先负担总费用的10%，其余再按规定比例报销。因病确须转往省级非定点医院诊治时，医疗费个人先负担30%，其余再按规定报销。
4. 急症抢救后转入住院治疗的，急症费用按住院规定报销。未转入住院的按门诊费用报销。急症病人到非定点医院抢救的，病情稳定后，应及时转入定点医院住院治疗，如不转院，发生的医疗费先自负20%，再按规定报销。
（三）教职工因病住院，费用先由个人垫付。住院费用数额大者，可随时与医院结算，及时报销。
三、医疗保险受理范围的医疗费
（一）经校医保办批准，在定点、非定点医疗机构就医的医疗费。
（二）经校医保办批准，转往市外医院住院的医疗费。
（三）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费合并结算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单及结算单。
（四）退休异地安置和长期异地居住或工作，在异地定点医院就医的医疗费用。
（五）因公出差（附单位证明）、探亲（附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用。
四、不在医疗保险受理范围的医疗费
（一）教职工因工（公）伤、生育保险和其它赔付责任范围支付的医疗费用。
（二）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用。
（三）参保教职工供养直系亲属的医疗费用。
（四）未经办理审批手续的转诊转院和非定点医院及非定点零售药店就医所发生的医疗费用。
（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用。
（六）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用。
（七）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决。
五、异地安置的退休教职工，可向校医保办申请在居住地联系一至两所公立医院就医及药店（须当地医疗保险定点医院或药店），发生的医疗费按上述规定报销。
六、医疗保险诊疗项目范围规定
（一） 医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
1.服务项目：
挂号费、就诊转诊交通费、急救车费、院外会诊费、病历工本费等；检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需服务费；
空调费、电视费、电话费、保温箱费、电炉费、电冰箱及损坏公物赔偿费。
陪护费、护工费、膳食费、洗理费、煎药费。
2.非疾病治疗项目：
各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；
各种减肥、增肥、增高项目；
各种健康体检；
各种预防、保健性的诊疗项目；
各种医疗咨询、医疗鉴定。
3.诊疗设备及医用材料类：
应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
眼镜、义眼、义牙、义肢、助听器等康复性器具；
各种自用的保健、按摩、检查和治疗仪器；
山东省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
4.治疗项目:
各种器官或组织移植的器官或组织源；
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
近视眼矫正术；
气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5.其他：
各种不孕症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研型、临床性的诊疗项目。
（二）医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
1.诊疗设备及医用材料类：
应用CT、立体定向放射装置、心脏及血管造影X光机（含数字减影设备）、核磁共振成型装置（MRI）、电子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
体外震波碎石与高压氧治疗；
心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；
山东省物价部门规定单独收费的一次性医用材料。
2.治疗项目类：
血液透析、腹膜透析；
肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；
山东省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料；
